Modèle de document
Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)
Vérifié le 16/03/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Je soussigné(e), <Variable>Prénom Nom</Variable>, <Variable>date de naissance</Variable>, <Variable>adresse</Variable>
Désigne
Monsieur / Madame <Variable>Prénom Nom</Variable>,
Né(e) le <Variable>date de naissance</Variable>
Résidant <Variable>adresse</Variable>
<Variable>téléphone</Variable>
<Variable>adresse e-mail</Variable>
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement <Variable>nom de l'établissement</Variable>
J'ai bien noté que Monsieur / Madame <Variable>Prénom Nom</Variable>
- pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
- pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
- ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
- sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>
Votre signature
Signature de la personne désignée
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Particuliers
Nouveauté en matière d’état civil
La loi n° 2022-301 du 2 mars 2022 relative au choix du nom issu de la filiation
est entrée en vigueur le 1er juillet 2022.
Vous pouvez désormais changer votre nom de famille en mairie comme c’est déjà le cas pour le prénom.
(sous certaines conditions).
Cette loi comprend quatre séries de dispositions :
* L’article 1er simplifie et harmonise les règles du nom d’usage. Pour les enfants mineurs, il facilite le recours au nom d’usage par adjonction du nom du parent qui n’a pas été transmis.
* L’article 2 permet à toute personne majeure, une fois dans sa vie, de changer de nom par déclaration devant l’officier de l’état civil pour porter l’un des noms suivants : le nom du père, le nom de la mère ou un nom composé de l’adjonction de leurs deux noms dans l’ordre choisi et dans la limite d’un nom par parent.
Cette demande fait l’objet d’un formulaire CERFA n° 16229*01 et d’une notice disponible sur le site «service-public.fr »
* L’article 3 permet au juge de statuer sur le nom de l’enfant lorsqu’il prononce le retrait total de l’autorité parentale.
* L’article 4 supprime la représentation par le tuteur pour le changement de prénom d’une personne sous tutelle.
N’hésitez pas à vous renseigner auprès du secrétariat de la mairie.
Changer de Prénom, c’est possible
Vous souhaitez changer de prénom parce qu’il vous porte préjudice ?
La loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle prévoit une simplification de la procédure de changement de prénom par son article 56.
Toute personne peut demander à l’officier de l’état civil (Monsieur le Maire) à changer de prénom. La demande est remise à l’officier de l’état civil du lieu de résidence ou du lieu où l’acte de naissance a été dressé. S’il s’agit d’un mineur, la demande est remise par son représentant légal.
Pour plus de renseignements : 03.44.81.14.24